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Geschlecht *

männlich

weiblich

PLZ *

Ort *

Telefon *

Geburtsdatum *

Wohnverhältnisse *

Häusliches Umfeld

Pflegeheim

Hospiz

Klinik

Patient wohnt im... *

Erdgeschoss

1. Stock

2. Stock

3. Stock

Höher als 3. Stock

Aufzug vorhanden? *

ja

nein

Kurzbeschreibung Wunsch (was wird gewünscht, zeitlicher Rahmen, gibt es Begleitpersonen?)

Kurzbeschreibung Wunsch *

Medizinische Situation *

Palliative Grunddiagnose *

Weitere relevante Diagnose *

Patientenversorgung (Sondernahrung, Stoma, Sauerstoff, Katheter usw.) *

Wie mobil ist der Fahrgast? *

Kann gehen

Kann gehen mit Gehhilfe

Sitzt im Rollstuhl

Liegt im Bett

Transfer möglich? *

selbständig

nur mit Hilfe

Name Antragsteller *

E-Mail Antragsteller *

Telefonnummer und zeitliche Erreichbarkeit Antragsteller

Name behandelnder Arzt *

Anschrift der Arztpraxis *

Bitte laden Sie das Dokument "Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht" herunter und lassen es schnellstmöglich vom Patienten bzw. dem gesetzlichen Vertreter unterschreiben!

Liegt eine Patientenverfügung vor? *

Ja

Nein

Liegt eine Vorsorgevollmacht vor? *

Ja

Nein

Gibt es eine gesetzliche Betreuung? *

Ja

Nein

Wenn gesetzliche Betreuung: Name, Anschrift und Telefonnummer des Betreuers

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